Fiche d'inscription

    

JMCM

Jeunesse en Mouvement pour la Construction du Monde.

                                        133, Rue des Prunelliers Nyékonakpoé

                                       B.P : 1769 Lomé-Rép. Du TOGO

                                               Tel : (00228) 9487862

                                        E-mail : jmcmtogo@yahoo.fr

                                        www.

jmcmtogo.canalblog.com

                                                                 FICHE D’INSCRIPTION

                                     (Imprimer, Remplir et envoyer à l’adresse de JMCM-TOGO, par

                                                e-mail scanné de Préférence, merci)

NOM :

PRENOMS :

DATE DE NAISSANCE :

SEXE :                              MASCULIN :                       FEMININ :

PROFFESSION :

NATIONALITE :

ADRESSE :

TELEPHONE :

E-MAIL :

                                       CHANTIERS CHOISI

CODE :

TYPE DE TRAVAIL :

LIEU :

PERIODE :

                                CONNAISSANCE DE LANGUE

ANGLAIS ELEMANTAIRE                                       BON ANGLAIS

FRANÇAIS ELEMENTAIRE                                     BON FRANÇAIS

ALLEMAND ELEMENTAIRE                                  BON ALLEMAND

AUTRETRES LANGUES PARLEES :

QU’EST-CE QUI MOTIVE VOTRE PARTICIPATION A CE CHANTIER ?

EST-VOTRE PREMIERE PARTICIPATION ?

ETES-VOUS VEGETARIENS ?

                     SIGNTURE                                          FAIT A :                   LE